بیمه های درمان و مسافرتی خارج از کشور
بیمه درمان گروهی :
همان‌گونه که از عنوان این بخش معلوم است، به کلیه تسهیلات و پرداخت هزینه‌ها که صرف درمان و مداوای بیماران در دو بخش بستری در مراکز درمانی و اقدامات سرپایی و پاراکلینیکی انجام می‌پذیرد، جزء بیمه‌های درمان می‌باشد. بیمه درمانی صرفا به صورت گروهی ارائه می‌گردد. موسسه‌ها، سازمانها و شرکتهای دولتی و خصوصی که تعداد کارکنان آنان با اعضای تحت تکفلشان بیش از 50 نفر باشد ، می توانند تحت پوشش بیمه گروهی مازاد درمان قرار گیرند.
شرکتهای بیمـه با لحاظ سیاسـت کاری اقدام به عقد قرارداد با مراکز درمانی اعم از بیمارستان، مراکز چشم پزشکی، پلی کلینیک‌های تخصصی و درمانگاه‌ها، مراکز تصویر برداری، آزمایشگاه‌ها دندانپزشکی، مراکز جراحی ، داروخانه جهت سرویس دهی به بیمه شدگان معرفی شده از طرف شرکت را می‌نماید، از عمده‌ترین ویژگی بخش اشخاص شرکتهای بازرگانی بیمه، عقد قرارداد با این مراکز درمانی می‌باشد که با توجه به قیمت و تعرفه رساندن هزینه‌ها کمک بسیار شایانی به بیمه شدگان تحت پوشش شرکت‌ها می‌باشد. لیکن شرکتهای بیمه به عنوان یک مشتری بزرگ و فراهم کننده بیمار برای مراکز تخفیف‌های بسیار خوبی از تعرفه‌های مصوب شده و غیر مصوب برای خودشان منظور می‌نمایند که بسیار حائز اهمیت و مفید از لحاظ بار مالی برای بیمه شدگان می‌باشد.بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی طبق مفاد بیمه نامه ازتحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند.
اهداف و مزایا :
یکی از انواع پوشش های بیمه‌ای، بیمه درمان است. باتوجه به اینکه بشر همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماری ها بوده است ناچار برای بهبودی و معالجه متقبل هزینه‌های سنگین پزشکی، دارو و اعمال جراحی و نیز مخارج بیمارستان می‌شود. به منظور کمک به مردم در چنین مواردی، شرکتهای بیمه ، بیمه های درمان را ارائه می‌کنند. همچنین در اغلب کشورها کارکنان دولت و یا واحدهای صنعتی و تولیدی از طرح بیمه‌های درمان گروهی استفاده می‌کنند. در حال حاضر بیمه درمان یکی از رشته‌های مهم بیمه در کشورهای جهان شمرده می‌شود. این نوع بیمه در کشور ایران به صورت گروهی عرضه می‌گردد.
بازار هدف :
کلیه کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی که به صورت تمام وقت در استخدام بیمه گذار می باشند به همراه افراد تحت تکلف آن ها
فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به تحصیل
فرزندان پسر تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن 20 سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی و دکترا تا سن 26 سال تمام
نوزادان در بدو تولد
فرزندان معلول ذهنی و جسمی بدون در نظر گرفتن سقف سنی آن ها
شرایط دریافت بیمه مازاد درمان :
گروه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه درمان تشکیل شده باشند.
کلیه اعضای گروه بیمه گر اولیه داشته باشند.
گروه دارای مدارک و مستنداتی از قبیل پروانه فعالیت، مجوز کسب و کار و ... از سوی مراکز صلاحیت دار باشند.
حداقل 50 درصد اعضای گروه براساس لیست پرداخت حق بیمه متقاضی بیمه باشند.
تعهدات و خسارات تحت پوشش :
1- بیمه مازاد درمان گروهی :
هزینه های درمان بیمارستانی و اعمال جراحی: شامل بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare (که مدت زمان بستری کمتر از یک روز باشد)، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، هزینه عمل دیسک ستون فقرات و انواع سنگ شکن.
جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی طبق مفاد بیمه نامه.
هزینه های مربوط به رفع انکساری دید چشم، چنانچه نقص بینایی هر چشم به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر (قبل ار عمل)جمعا برای هر دو چشم " سه دیوپر" یا بیشتر باشد.
هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتا منجر به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج ( داخل و خارج شهری)
هزینه های زایمان طبیعی و سزارین
هزینه اعمال جراحی مهم: شامل سرطان، مغز و اعصاب مرکزی، نخاع (باستثناء دیسک ستون فقرات)، گامالایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان تا دو برابر سقف تعهدات هزینه های بند یک
هزینه های پاراکلینیکی (1)، شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری
هزینه های پاراکلینیکی (2)، شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار مغز، نوار مثانه، نوار عصب، آنژیوگرافی چشم، شنوایی سنجی، بینایی سنجی و هولتر مانیتورینگ قلب
هزینه های جراحی های مجاز سرپایی و بدون بستری، شامل: شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی (به استثناء رفع عیب دید چشم)
هزینه های نازایی و ناباروری
هزینه های خدمات آزمایشگاهی، شامل: آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی
هزینه های دندان پزشکی
هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد
هزینه های عینک طبی و لنز تماس طبی
هزینه های مربوز به خرید سمعک
هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین
هزینه های ویزیت و دارو
بیمه درمان خانواده
تعهدات بیمه درمان خانواده شامل بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare و هزینه پاراکلینیکی برای خود بیمه شده و اعضای خانواده تحت تکلف وی (طبق شرایط بیمه نامه) می باشد.
شرایط فسخ قرارداد :
فسخ از طرف بیمه‌گر:
عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.
فسخ از طرف بیمه‌گذار:
درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود.
در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.
در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
در صورت فسخ از‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین درصورتی‌که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه‌نامه بیشتر از ۷۰ درصد باشد، بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به۷۰ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند.
درصورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، دراینصورت بیمه‌نامه یک‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.
بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. دراینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.
مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
کتبی‌بودن اظهارات: هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.
مراحل صدور:
تکمیل و ارائه فرم پیشنهاد بیمه نامه و نامه درخواست بیمه گذار (شرکت یا موسسه مربوطه).
تعیین حق بیمه توسط بیمه گر و موافقت کتبی بیمه گذار مبنی بر صدور بیمه نامه.
صدور بیمه‌نامه و پرداخت حق بیمه توسط بیمه گذار.
مدارک مورد نیاز:
ارائه درخواست کتبی
تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمه‌گذار یا وکیل قانونی او
راهنمای دریافت خسارت :
خدمات شرکت بیمه سرمد در خصوص مراکز درمانی طرف قرارداد به صورت آنلاین می باشد و بیمه شدگان می توانند با ارائه کد ملی در مراکز طرف قرارداد از خدمات درمان استفاده نمایند.
بیمه شدگان محترم در مواردی که به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه و هزینه های تشخیصی و درمان خود را راساً پرداخت نموده اند ، جهت جبران خسارت ، مدارک پزشکی ذیل را ارائه نمایند :
الف - هزینه های بستری در بیمارستان ها و مراکز درمانی خصوصی:
1- اصل صورتحساب بيمارستان ممهور به مهر بيمارستان و حسابداري بيمارستان مربوطه،
صورت حساب بيمارستانی:
فاكتوري است كه در آن هزينه اتاق عمل لوازم مصرفي جراحي، ريكاوري، تخت روز (هتلينگ)، همراه، دارو، تصويربرداری، آزمايشگاه، نوارقلب، خدمات، فيزيوتراپ و تشكيل پرونده... درج گرديده است.
2- اصل يا فتوكپي برگ يا برگهاي شرح عمل (گزارش اتاق عمل) ممهور به مهر نظام پزشكي و امضاء جراح يا جراحان مربوطه و مهر بيمارستان.
3- اصل برگ خلاصه پرونده، برگ و يا برگ هاي است که در آن سير بيماري درج شده است.
4- اصل گواهي پزشك معالج مبني بر تشخيص بيماري، ذكر عمل و يا اعمال جراحي انجام شده و حق العمل دريافتي از بيمار ممهور به مهر نظام پزشكي و امضاء. پزشک.
5- اصل گواهي پزشكان مشاور مبني بر علت مشاوره و تعدادويزيت ها ممهور به مهر نظام پزشكي و امضاء
6- اصل گواهي پزشكي بيهوشي مبني بر مدت زمان و نوع بيهوشي ممهور به مهر نظام پزشكي و امضاء جهت بيماراني كه تحت عمل جراحي قرار گرفته اند.
7- اصل برگه هاي آزمايش ممهور به مهر بيمارستان و آزمايشگاه بيمارستان مربوطه.
8- اصل نسخ دارويي ممهور به مهر بيمارستان، داروخانه و پزشك و ... .
ب - مدارک لازم جهت دریافت هزينه هاي بستري در بيمارستان دولتي:
اصل برگ دوم صورتحساب بيمارستان كه مربوط به بيمار مي باشد.
خلاصه پرونده و شرح معالجات اطاق عمل و بيهوشي.
اصل رسيد مبلغ پرداختي به حسابداري بيمارستان بابت فرانشيز و تفاوت هزينه ها.
در صورتي كه از بيمار مبالغي بعنوان تفاوت هزينه دارو ، تفاوت لوازم مصرفي و غيره دريافت گرديده باشد اصل ريز نسخ هزينه هاي پرداختي اخذ گردد.
ج - مدارک لازم جهت دریافت هزينه هاي پاراکلینیکی و سرپائي در مراكز خصوصي و يا دولتي:
تصوير يا اصل درخواست پزشك معالج
اصل رسيد صندوق (رسيد هزينه)
بیمه درمان مسافران خارج از کشور :
آسودگی خیال در سفر مهمترین هدف شرکت بیمه سرمد برای هم میهنان عزیزمی باشدو کلیه مسافرانی که قصد خروج از کشور را دارند تا سن 85 سالگی می توانند با خرید این بیمه نامه از مزایای آن در هنگام نیاز در خارج از کشور بهره مند شوند.
هر ساله هزاران نفر به خارج از کشور مسافرت می کنندو در حالیکه اکثر آنان از مزایای بیمه مسافرتی بهره مند هستند، عده کمی از آنان می توانند از خدمات بیمه ای مناسب در زمان نیاز و ضرورت استفاده نمایند.
در همین راستا شرکت بیمه سرمد، آن دسته از هموطنانی را که با قصد زیارت و سیاحت و تجارت و یا دیدار اقوام خویش از کشور خارج می شوند را تحت پوشش بیمه ای قرار می دهد.
و باتوجه به پوشش بیمه نامه مذکورخسارت ناشی از بیماری،صدمات بدنی و حوادث و بسیاری از مشکلات هموطنان گرامی را در خارج از کشور و باتوجه به شرایط عمومی قرارداد،تضمین و در محل و به ارز، جبران می نماید.
تاریخ شروع و مدت پوشش بیمه:
تاریخ شروع پوشش بیمه،از زمان خروج بیمه شده از ایران به شرح مندرج در گذرنامه است.
اهداف و مزایا :
آرامش و سلامت مسافرین ایرانی خارج از کشور
بازار هدف :
کلیه مسافرین خارج از کشور به هر یک از نقاط دنیا
شرایط عمومی و اختصاصی :
دسترسی شبانه روزی به خدمات درسراسر دنیا.
معرفی بیمارستان ومراکز درمانی.
اخذ پذیرش بستری در بیمارستان خارج از کشور.
سازماندهی درمان سرپائی و دندانپزشکی در خارج از کشور.
تأمین هزینه خدمات بستری،سرپائی و دندانپزشکی درخارج از کشور.
سازماندهی و تأمین هزینه انتقال پزشکی هوائی-زمینی در سراسردنیا.
سازماندهی و تأمین هزینه انتقال جسد بیمه شده به ایران.
سازماندهی و تأمین هزینه اعزام همراه به محل بستری بیمه شده درخارج از کشور.
سازماندهی وتأمین هزینه انتقال کودکان بی سرپرست بیمه شده به ایران.
رسیدگی به اسنادپزشکی_درمانی خسارت بیمه شدگانی که درطول سفر و مدت اعتبار بیمه نامه خسارت دیده ولی تأمین خسارت در خارج از کشور انجام نشده است و جبران خسارت آنها پس از بازگشت بیمه شده به ایران براساس ضوابط بیمه نامه.
ارسال پیام های اضطراری به بیمه شده درخارج ازکشور.
حواله وجه نقد به بیمه شده در خارج ازکشور.
تأمین هزینه های دفاع حقوقی ازبیمه شده در خارج از کشور.
کمک رسانی در بازیافت گذرنامه و مدارک قانونی مفقود شده وتأمین هزینه بازیافت.
جبران خسارت فقدان بار و یا تأخیر پرواز بیمه شده در طول سفر خارج از کشور.
مراحل صدور:
1- تکمیل فرم پیشنهاد توسط متقاضی یا نماینده وی.
2- اعلام حق بیمه بر مبنای کشور مقصد، مدت سفر و سن متقاضی.
3- واریز حق بیمه اعلام شده.
مدارک مورد نیاز:
فرم پیشنهاد و تکمیل شده توسط بیمه گذار یا نماینده قانونی وی
گذرنامه شخص مسافر
تخفیفات و جرایم :
گروههای : 10 نفر الی 20 نفره، به میزان 5%حق بیمه .
گروههای : 21 نفر الی 50 نفره، به میزان 10%حق بیمه .
گروههای : 51 نفر الی 100 نفره، به میزان 15%حق بیمه .
گروههای : بالای 100 نفره، به میزان 20%حق بیمه .
راهنمای دریافت خسارت :
اعلام خسارت حداکثر ظرف مدت 168 ساعت (7روز) به یکی از مراکز کمک رسان پس از شروع بستری و یا مشاوره پزشکی.
خسارت فقط در محل وقوع حادثه و یا بروز بیماری و به ارز پرداخت خواهد گردید.
بیمه دندانپزشکی انفرادی :
امروزه بیمه های دندانپزشکی در تعدیل هزینه های درمانی نقش به سزایی داشته و در کشور ما نیز عدم دسترسی افراد جامعه به بیمه دندانپزشکی و استفاده از خدمات مربوطه از شرایط مناسبی برخوردا نمی باشد. لذا این طرح با توجه به بررسی هایی که با کمک گروهی از اساتید دانشگاه شهید بهشتی ایران انجام داده و با درنظر گرفتن تمام مشکلات موجود جامعه ایران و هدف جلوگیری از آسیب های دهان و دندان ارائه می گردد.